- Medicare 벌금, 추가 요금 또는 치료를 보장하지 않기로 한 결정에 동의하지 않는 경우, 이의를 제기 할 권리가 있습니다.
- Original Medicare (파트 A 및 B), Medicare Advantage (파트 C) 및 Medicare 파트 D 플랜에는 각각 여러 단계의 이의 제기가 있습니다.
- Medicare의 통지는 귀하의 케이스에 적용되는 마감일 및 문서를 알려야합니다.
- 의사, 가족, 변호사 또는 옹호자로부터 항소를 제기하는 데 도움을받을 수 있습니다.
Medicare 수혜자로서 귀하는 특정 권리가 있습니다. 그 중 하나는 귀하가 불공정하거나 귀하의 건강을 해칠 것이라고 생각하는 Medicare 결정에 이의를 제기 할 권리입니다.
Medicare 이의 제기 절차에는 여러 단계가 있습니다. 이 과정은 시간이 걸릴 수 있지만 귀하의 입장을 설명하고 귀하의 주장을 뒷받침 할 문서를 제공 할 수있는 여러 기회를 제공합니다.
이 도움말에서는 이의 제기 절차, 이의 제기를위한 단계 및 이의 제기를위한 도움말에 대해 설명합니다.
언제 Medicare에 이의를 제기해야합니까?
Medicare는 보장되는 서비스, 약품 및 장비를 결정합니다. 그러나 Medicare의 결정에 항상 동의하는 것은 아닙니다.
Medicare가 귀하와 귀하의 의료 제공자가 의학적으로 필요하다고 생각하는 치료, 약품 또는 장비에 대한 보장을 거부하는 경우, 이의를 제기 할 수 있습니다.
Medicare가 지연 등록 벌금 또는 보험료 할증료를 청구하기로 결정한 경우에도 이의를 제기 할 수 있습니다.
ABN (Advance Beneficiary Notice of Noncoverage)이라는 양식을받을 수 있습니다. 이 양식은 일반적으로 의료 서비스 제공자로부터 제공되며 Medicare가 아닌 귀하가 서비스 또는 장비 비용을 지불 할 책임이 있음을 알려줍니다.
이 통지는 출처의 제공자 유형에 따라 다른 이름을 가질 수 있습니다.
때때로 Medicare는 귀하가 해당 서비스, 약품 또는 장비를받은 후 서비스, 약품 또는 장비에 대한 보장을 거부한다는 사실을 귀하에게 알릴 수 있습니다.
이 경우 귀하는 Medicare가 귀하가받은 혜택을 완전히 보장하지 않았다는 사실을 알려주는 Medicare 요약 통지를 받게됩니다.
Medicare가 귀하의 서비스를 보장하지 않거나 보장하지 않는다고 말하는 것 외에도, 이러한 문서는 Medicare 결정의 이유를 설명해야합니다. 결정에 동의하지 않거나 오류가 있다고 생각하는 경우 결정에 이의를 제기하는 방법에 대한 지침도 받아야합니다.
Medicare 이의 제기 절차는 어떻게됩니까?
Medicare 결정에 동의하지 않는 경우 분쟁을 해결할 수있는 여러 기회가 있습니다. 오리지널 메디 케어에 따른 서비스에 대한 이의 제기에는 5 단계가 있으며, 여러 독립 기관에서 귀하의 청구를 듣고 검토 할 수 있습니다.
이의 제기 절차의 수준은 다음과 같습니다.
- 레벨 1. 귀하의 이의 제기는 Medicare 관리 계약자가 검토합니다.
- 레벨 2. 귀하의 이의 제기는 자격을 갖춘 독립 계약자가 검토합니다.
- 레벨 3. 귀하의 이의 제기는 Medicare 청문회 및 이의 제기 실에서 검토합니다.
- 레벨 4. 귀하의 이의 제기는 Medicare 이의 제기위원회에서 검토합니다.
- 레벨 5. 귀하의 항소는 연방 지방 법원에서 검토합니다.
보시다시피 이의 제기가 처음에 성공하지 못하면 다음 단계로 넘어갈 수 있습니다. 그러나 인내와 인내가 필요할 수 있습니다. 좋은 소식은 세 번째 항소 단계로 진행하면 성공할 가능성이 훨씬 더 높다는 것입니다.
모든 결정 수준에서 가장 최근의 결정에 동의하지 않는 경우 다음 단계의 이의 제기로 진행하는 방법에 대한 지침을 받게됩니다. 지침에는 다음 이의 제기 단계로 이동하는 장소,시기 및 방법에 대한 정보가 포함됩니다.
오리지널 메디 케어에 대한 이의 제기를위한 단계는 무엇입니까?
Medicare Part A 또는 Medicare Part B가 필요한 항목을 지불하지 않았거나 지불하지 않을 것이라는 통지를 받으면 이의 제기 절차를 시작할 수 있습니다.
다음으로 프로세스의 각 단계를 안내합니다.
1 단계
Medicare에 결정을 재고하도록 요청하는 서면 요청을 제출하십시오.
편지를 쓰거나 거주 지역의 Medicare 관리 계약자에게 재결정 요청 양식을 제출하여이를 수행 할 수 있습니다. 주소는 Medicare 요약 통지서에 기재되어야합니다.
편지를 보낼 경우 요청에 다음 정보를 포함하십시오.
- 당신의 이름과 주소
- 귀하의 Medicare 번호 (Medicare 카드에 표시된대로)
- Medicare에서 지불하기를 원하는 항목 및 서비스 또는 항목을받은 날짜
- 누군가가 귀하의 청구 관리를 돕고있는 경우 대리인의 이름
- Medicare가 서비스, 약품 또는 항목에 대한 비용을 지불해야하는 이유에 대한 자세한 설명
2 단계
60 일 이내에 Medicare 재결정 통지를 통해 답변을 받아야합니다.
Medicare 행정 계약자가 귀하의 청구를 거부하면 다음 단계의 이의 제기로 진행할 수 있습니다. 귀하의 재결정 통지서에이 이의 제기 신청 지침이 나열됩니다.
3 단계
해당 지역의 자격을 갖춘 독립 계약자에게 세 번째 이의를 제기 할 수 있습니다. 재결정 통지에 표시된 날짜로부터 180 일 이내에이를 수행해야합니다.
필요한 경우 의료 기록을 업데이트하고 재검토 요청을 서면으로 제출하십시오. Medicare 재검토 요청 양식을 사용하거나 Medicare 재결정 통지에 표시된 주소로 편지를 보낼 수 있습니다.
4 단계
60 일 이내에 자격을 갖춘 독립 계약자로부터 응답을 받아야합니다. 그들이 귀하에게 유리한 결정을 내리지 않은 경우, 행정법 판사 또는 Medicare 심리 및 항소 사무소의 변호사 재판관에게 심리를 요청할 수 있습니다.
자격을 갖춘 독립 계약자가 60 일 이내에 귀하에게 결정을 회신하지 않은 경우 귀하는 청구를 Medicare 청문회 및 항소 실로 에스컬레이션 할 수 있습니다.
이 경우 자격을 갖춘 독립 계약자로부터 정해진 기간 내에 항소가 결정되지 않는다는 통지를 받아야합니다.
5 단계
Medicare 심리 및 항소 사무소는 90-180 일 이내에 결정을 내려야합니다. 결정에 동의하지 않는 경우 Medicare 항소위원회의 검토를 신청할 수 있습니다.
Medicare 청문회 및 항소 실 결정 후 60 일 이내에 서면으로 요청하거나 행정법 판사 (ALJ) 결정 검토 요청을 제출해야합니다.
전자적으로 항소를 제기 할 수도 있습니다.
6 단계
Medicare 항소위원회의 결정이 귀하에게 유리하지 않은 경우 연방 지방 법원의 판사에게 귀하의 사건을 제출할 수 있습니다. Medicare에 지불하도록 요청하는 금액은 법정에서 항소를 진행하기 위해 정해진 금액을 충족해야합니다.
협의회에서 필요한 기간 내에 결정을 내릴 수 없다고 알리면 귀하는 사건을 연방 법원으로 에스컬레이션 할 수 있습니다.
항소를 한 단계 더 높이려면 의회의 결정 후 60 일 이내에 연방 법원에 소송을 제기해야합니다.
이의 제기 과정 중 언제든지 Medicare가 귀하와 합의를 시도 할 수 있습니다.
다음은 원래 Medicare 청구에 대한 이의 제기 절차에 대한 빠른 가이드입니다.
파트 C 및 파트 D에 대한 이의 제기 단계는 무엇입니까?
Medicare Part C (Medicare Advantage) 및 Medicare Part D는 민간 보험입니다. 이러한 플랜에 등록하면 귀하의 권리와 항소 절차에 대해 알려주는 가이드를 받았을 것입니다.
이 안내서를 참조하거나 플랜 관리자에게 문의하여 특정 플랜에 대한 이의 제기 절차를 진행하는 방법에 대해 자세히 알아볼 수 있습니다.
이의 제기 절차에서 Medicare Advantage 및 파트 D를 찾는 방법에 대한 개요는 다음과 같습니다.
빠른 이의 제기는 어떻게합니까?
더 긴 이의 제기 절차로 인해 귀하의 건강이 해를 입게 될 경우 빠른 추적 (신속) 이의 제기를 요청할 수 있습니다. 빠른 이의를 제기해야하는 경우 두 가지 일반적인 시나리오를 살펴 보겠습니다.
치료가 끝나는 경우
병원, 전문 요양 시설, 가정 보건 기관, 재활 시설 또는 호스피스 시설에서 귀하의 치료를 종료한다는 통지를받은 경우 귀하는 더 빠른 이의 제기 절차를받을 권리가 있습니다.
연방 정부는 귀하의 서비스가 종료되기 전에 병원 및 기타 입원 치료 시설에서 귀하에게 통지하도록 요구합니다.
퇴원한다는 통지를받는 즉시 수혜자 및 가족 중심 치료 품질 개선 조직 (BFCC-QIO)에 연락하십시오. 이의 제기를위한 연락처 정보와 지침은 통지서에 포함되어 있습니다.
병원에서 치료를 받고있는 경우 퇴원 예정일까지 빠른 이의 제기를 요청해야합니다.
자격을 갖춘 독립 계약자가 귀하의 치료 종료 결정에 이의를 제기하고 싶다는 통보를 받으면 일반적으로 24 시간 이내에 귀하의 상황을 검토하고 결정을 내릴 것입니다. 자격을 갖춘 독립 계약자가 귀하에게 유리한 결정을 내리지 않는 경우 시설에서의 추가 일에 대한 비용이 청구되지 않습니다.
거부에 대해 이의를 제기 할 수 있지만 오후 12 시까 지 이의를 제기해야합니다. 결정이 내려진 다음 날.
치료가 줄어들고있는 경우
전문 요양 시설 또는 가정 건강 기관에서 치료를 받고있는 경우 시설에서 Medicare가 귀하의 치료 일부에 대해 비용을 지불하지 않으며 귀하의 서비스를 줄일 계획임을 귀하에게 알릴 수 있습니다.
이 경우 다음 중 하나를 받게됩니다.
- 전문 요양 시설 사전 수혜자 통지
- 가정 건강 사전 수혜자 통지
- Medicare 비 보장 통지
Medicare Advantage 플랜이있는 경우 플랜에 연락하여 신속 이의 제기를위한 지침을 따라야합니다.
원래 Medicare가있는 경우 세 가지 옵션이 있습니다.
- "수요 청구"를 요청하십시오. 여기에서 의료 제공자가 Medicare에 청구하고 Medicare가 보장을 거부 할 때까지 계속 치료를받습니다. Medicare가 귀하의 치료를 보장하지 않는 경우 이의 제기 절차를 시작할 수 있습니다.
- 귀하의 지속적인 치료에 대해 비용을 지불하십시오.
- 현재 제공자의 치료를 종료하고 다른 제공자를 찾아 치료하십시오.
가정 보건 기관은 다음과 같은 경우 수요 청구 요청을 거부 할 수 있습니다.
- 의사는 더 이상 치료가 필요 없다고 생각합니다.
- 치료를 계속할 직원이 충분하지 않습니다.
- 집에서 치료를받는 것은 안전하지 않습니다.
항소를 받기위한 최고의 팁은 무엇입니까?
필요한 의료 서비스에 대한 접근이 부당하게 거부되었다고 생각되면 이의를 제기 할 권리를 사용해야합니다. 성공 가능성을 높이려면 다음 팁을 시도해보십시오.
- 거부 편지를주의 깊게 읽으십시오. 모든 거부 서신은 Medicare 또는 항소위원회가 귀하의 청구를 거부 한 이유를 설명해야합니다. 서신이나 이유를 이해하지 못하는 경우 800-MEDICARE (800-633-4227)로 전화하여 설명을 요청하십시오. 거부 서신에는 이의 제기 방법에 대한 지침도 포함되어 있습니다.
- 이의 제기를 준비하는 데 도움이 필요하면 의료 제공자에게 문의하십시오. 이의 제기와 함께 제출할 수있는 서신으로 귀하의 상태, 상황 또는 요구 사항을 설명하도록 의사 나 의료 제공자에게 요청할 수 있습니다. 또한 귀하의 청구를 뒷받침하는 증빙 서류를 의료 제공자에게 요청할 수도 있습니다.
- 도움이 필요하면 대리인 지정을 고려하십시오. 옹호자, 친구, 의사, 변호사 또는 가족이 이의 제기를 관리하는 데 도움을 줄 수 있습니다. Medicare 이의 제기 준비에 도움이 필요한 경우 대리인 임명 양식을 작성해야합니다. Medicare와 서면으로 의사 소통하는 경우 편지 또는 이메일로 대리인 이름을 지정하십시오.
- 법적 대리인을 고용 할 수 있습니다. 귀하의 케이스가 초기 이의 제기를 넘어서는 경우, 귀하의 이익이 적절하게 표현되도록 Medicare의 이의 제기 절차를 이해하는 변호사와 협력하는 것이 좋습니다.
- 문서를 우송하는 경우 등기 우편을 통해 보내십시오. 귀하는 Medicare가 귀하의 이의 제기를 언제 받았는지 기록 할 수 있도록 반품 영수증을 요청할 수 있습니다.
- Medicare에 유일한 문서 사본을 보내지 마십시오. 기록을 위해 모든 중요한 문서의 사본을 보관하십시오.
- 모든 상호 작용을 기록하십시오. Medicare 담당자와 통화하는 경우 통화 중에받은 날짜, 시간 및 정보를 기록해 두십시오.
- 캘린더 또는 타임 라인을 만듭니다. 이의 제기 절차의 각 단계에는 자체 기한이 있으므로 달력에서 각 단계를 추적하는 것이 도움이 될 수 있습니다. 기한을 놓치면 항소가 거부되거나 기각 될 수 있습니다. 기한을 연장 할 타당한 이유가있는 경우 타당한 이유 연장을 신청할 수 있습니다.
- 진행 상황을 따르십시오. 항소가 Medicare 청문회 및 항소 실 이전 인 경우 여기에서 항소 상태를 확인할 수 있습니다.
- 포기하지 마세요. Medicare 이의 제기에는 시간과 인내가 필요합니다. 대부분의 사람들은 첫 번째 거부 이후 시도를 중단합니다.
Medicare 이의 제기에 대해 질문이 있거나 도움이 필요한 경우, 공정한 조언을 위해 주 건강 보험 지원 프로그램에 문의 할 수 있습니다. 이 서비스는 무료이며 훈련 된 지역 자원 봉사자가 제공합니다.
테이크 아웃
Medicare와 관련하여 귀하는 권리와 보호를받습니다. 원래 Medicare, Medicare Advantage 플랜 또는 Medicare Part D 처방약 플랜에서 내린 결정에 동의하지 않는 경우 이의를 제기 할 수 있습니다.
Medicare 플랜에는 간단한 요청에서 재검토, 연방 법원 소송에 이르기까지 5 단계의 항소가 있습니다.
귀하는 귀하가받는 통지서에 제공된 기한 및 항소 지침을주의 깊게 따라야합니다. 마감일을 놓치거나 청구를 뒷받침 할 문서를 제공하지 않으면 청구가 거부되거나 기각 될 수 있습니다.
항소를 접수하고 관리하는 데 도움을 줄 대리인을 지정할 수 있습니다. 특히 건강 상태로 인해 이의 제기 절차에 충분한 시간을 할애하지 못하는 경우 도움 요청을 고려하십시오.
Medicare 이의 제기를 신청하는 데 시간이 많이 걸릴 수 있으며 때로는 결정에 몇 달이 걸릴 수 있습니다. 궁극적으로 이의 제기 절차는 귀하의 권리를 보호하고 귀하와 귀하의 의료 제공자가 귀하에게 필요하다고 생각하는 치료를 받도록 보장하는 데 도움이됩니다.
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